Články Jakuba Hučína
Články z Psychologie dnes

Psychologické aspekty smrti a umírání

Lidská smrt je součástí lidského života. Proto i o ní platí, že jí člověk prožívá specifickým způsobem. Pro každého je smrt velice osobní otázkou, na kterou nemůže odpovědět nikdo jiný, než on sám.

Osobní konfrontace s vlastní smrtí závisí na mnoha psychologických i společenských faktorech, proto i o smrti platí, že ji každý prožívá individuálně. Hodnotový systém každého člověka bude do značné míry určovat i jeho postoj k otázce smrti. Je pravděpodobné, že jedinec, který klade důraz na hodnoty, které s jeho smrtí pominou, se bude smrti obávat více a bude vlastní konfrontaci se smrtí prožívat neklidněji, než člověk, který má pocit naplněného života a jistoty v základních vztazích, ze kterých může čerpat i v posledních okamžicích svého života a které pravděpodobně přetrvají i po jeho smrti.

Společnost smrt odmítá

Vzhledem k tomu, že většinu hodnot jedinec přebírá od svého okolí, bude se i kultura a společnost, ve které jedinec žije, podílet na utváření jeho vztahu k umírání a smrti. Drtivá většina kultur a společností vnímá smrt jako negativní okamžik lidského života - existence člověka nenávratně končí, co se s ním po smrti bude dít, nikdo neví. Proto je také okamžik smrti a okolnosti, které jsou se smrtí spojeny, obklopeným společenským tabu. Čím je umírání a smrt pro společnost méně uchopitelná a přijatelná, tím více se společnost této konfrontaci brání a snaží se poslední okamžiky člověka odsunout z jeho dosahu.

Stáří, zánik, smrt nepatří v západní společnosti mezi vyhledávaná témata. Společenským ideálem je ekonomicky produktivní člověk plný energie a mladého vzezření. Pod tlakem omlazujících kosmetických přípravků se jen málokdo odváží stárnout bez obav. Společnost téma smrti vytěsňuje, protože pro ni smrt znamená ohrožení. Nemocný člověk, jeho blízcí i lékaři se bojí o smrti otevřeně mluvit. Pro medicínu znamená smrt selhání vědy a péče o nemocného, všem zúčastněným pak setkání se smrtí připomene fakt vlastní smrtelnosti. Těžce nemocní bývají v mnoha případech izolováni stranou, na rozdíl od náhlých tragických úmrtí, která u člověka zároveň budí hrůzu a fascinují ho. Smrt znamená pro současnou společnost strach z neznáma, Přestala být součástí a běžnou zkušeností lidského života. Nejistota života a jistota smrti, které prožíval člověk v minulosti, jsou podle některých autorů vystřídány jistotou života a nejistotou smrti. Současná věda zajišťuje člověku perspektivní náplň jeho života. S jistotou a komfortem pozemského života se ovšem vytrácí perspektiva života po smrti. Je obtížné mluvit autenticky o smrti anebo umírajícímu pomáhat vyrovnat se se smrtí. Obojí dokáže jenom člověk, který se sám se svou vlastní smrtelností vyrovnal.

Smrtelná diagnóza

Osobní konfrontace se smrtí může být nečekaná a náhlá. Při tragických nehodách a náhlých úmrtích nemá člověk většinou dostatek času, aby mohl o smrti uvažovat. Řízený pudem sebezáchovy jedná buď intuitivně, anebo s čistě racionální úvahou. Blízkost smrti si většinou nepřipouští a klasické fáze vyrovnávání se s blízkostí smrti podle Elisabeth Kübler-Rossové se u něj nemají možnost rozvinout. Ty pozorujeme spíše u blízkých zemřelého, kteří se musí se ztrátou postupně vyrovnávat. Ve většině případů má ale člověk dostatek času uvědomit si, že se jeho život blíží ke konci. Na základě své mnohaleté práce s umírajícími pacienty definovala Švýcarka Kübler-Rossová jednotlivé fáze vyrovnávání se se smrtí. První fáze, fáze šoku začíná obvykle se zjištěním vážné nemoci. Reakce na nepříznivou zprávu bývají u pacientů velice různé. Pacienti mohou být zprávou zdrceni, ale mohou nepříznivou zprávu přijmout i jako úlevu, zvláště tehdy, pokud tušili, že je jejich stav vážný a sdělení diagnózy, byť nepříznivé, ukončí období nejistoty, které pro ně bývá někdy nesnesitelnější než vědomí vážné nemoci.

Pro další vývoj psychického stavu pacienta je důležité, aby neztratil důvěru k okolí a aby se mohl cítit jak mezi blízkými, tak také v odborné péči bezpečně. Proto je podle Marie Svatošové, propagátorky hospicového hnutí u nás, důležité nemocnému nelhat, sdělit mu tolik informací, kolik jich chce slyšet a sdělit mu je tehdy, když je chce slyšet. Klidně a jasně. Příliš krutě sdělená pravda, která bere veškerou naději bude pravděpodobně na pacienta působit zdrcujícím způsobem. Naopak vyhýbavé odpovědi, kdy zejména nechtěná neverbální komunikace toho, kdo zprávu sděluje, prozradí neupřímnost, ponechají nemocného v nejistotě a sníží jeho důvěru k okolí, které mu něco důležitého, co se ho týká, chce zatajit. Podle výzkumu J. M. Hintona z jedné americké onkologické kliniky si z 560 dotázaných pacientů 80 % přálo znát informaci o svém vážném stavu, 12 % pacientů tuto informaci znát nechtělo a 8 % pacientů neodpovědělo nebo nebylo rozhodnuto. Podobný výzkum došel k závěru, že zpravidla 80 - 90 % pacientů trpících rakovinou si přeje znát svou diagnózu. Výzkum mezi lékaři v americké Filadelfii týkající se naopak ochoty lékařů sdělit pacientovi vážnou diagnózu ukázal opačná čísla. Ze 444 lékařů podle něj 12 % lékařů svým pacientům informaci o rakovině nikdy nesdělilo, 57 % obvykle nesdělilo, 28 % lékařů tuto informaci pacientům obvykle sdělovalo a pouze 3 % lékařů svým pacientům tuto informaci sdělili vždy. Důvodem odmítnutí sdělit přímo diagnózu byl pocit bezmoci, i když řada lékařů uváděla jako bezprostřední důvod obavu z nadměrného stresu pacienta.

Nicméně právě citlivá otevřenost a upřímnost osob, kterým pacient důvěřuje, je právě v této první fázi důležitá i proto, že pacient má obvykle vysokou potřebu dostat o své nemoci co nejvíce informací. Řada nemocných se po zjištění své nemoci pustí do studia své nemoci a začne sledovat medicínský výzkum. Tato zvýšená potřeba souvisí podle lékařky Heleny Haškovcové s potřebou udržet si naději.

Boj se smrtí

Další fáze konfrontace se smrtí, jejich pořadí a délka jednotlivých fází mohou být velice individuální. Někteří pacienti mohou být i v několika fázích zároveň, mohou následovat v rychlém sledu za sebou, náhle se měnit nebo i opakovat. Podle Kübler-Rossové je třeba rozeznat závěrečnou fázi smíření. Těmito fázemi prochází nemocný i jeho okolí. To může být vůči nemocnému v časovém posunu a může docházet s vzájemným kolizím. Nemocný může být už se svou situací smířen a jeho okolí stále ještě bojuje a smlouvá. Paradoxně pak právě nemocný poskytuje psychickou podporu svému okolí, které není schopné přijmout prognózu nemoci.

V ohrožení života se u nemocné objevuje výrazná potřeba bezpečí. U některých pacientů ji signalizují i občasné regrese k infantilním stavům, kdy chce nemocný pohladit, touží se schoulit do náruče někoho blízkého. Nemocný může prožívat pocit marnosti minulého života, pocit odcizení od světa nebo od svého těla, může být až posedlý myšlenkou na smrt. Potřebuje o všech těchto pocitech s někým komunikovat. Potřeba otevřeně komunikovat trvá někdy až do posledních okamžiků života, nemocný vnímá i v závěrečné agónii, což bývá často okolím podceňováno.

V souvislosti s blízkým ohrožením smrtí se nemocný konfrontuje s potřebou vlastní identity a s potřebou otevřené budoucnosti. V takové situaci může nemocnému pomoci jeho náboženská víra. Otevírá další možnou, v některých případech ještě lepší perspektivu života, která usnadní přijmout s klidem svůj stav i blízkou realitu smrti. Podle Heleny Haškovcové je víra v Boha vhodným předpokladem pro zvládání extrémní zátěže, jakou je umírání. Sama o sobě však není zárukou, že se tak skutečně stane. Marie de Hennzelová píše: „Není to víra, co mu umožňuje odevzdat se do náruče smrti, ale plnost života, který má člověk za sebou.“ Proto se zdaleka ne u všech pacientů setkáváme s myšlenkami na věčnost nebo na Boha. Řada z nich spíše vzpomíná na prožitý život a někteří právě skrze svou nemoc najdou smysl svého života. Jiní pacienti připouštějí, že se zabývají úplně obyčejnými myšlenkami, jako jsou myšlenky na peníze, nebo na sex, někteří svůj stav snáší přímo s humorem.

K vyrovnání se se svou situací využívají nemocní širokou škálu obranných mechanismů. Aktivní obranné mechanismy se projevují zejména v agresivitě nemocného a umírajícího vůči svému okolí, anebo také v jeho zvýšené aktivitě. Tímto způsobem se snaží „zapomenout“ a nevšímat si svého stavu. Mezi pasivními obrannými mechanismy najdeme popření situace a její vytěsnění pomocí fantazií nebo substituce, rezignaci, regresi, při které se nemocný snaží zbavit vlastní odpovědnosti a veškerá svá očekávání upne k všemohoucí medicínské péči. U většiny pacientů přitom převládají spíše tendence uniknout před ohrožením než s tímto nebezpečím otevřeně bojovat.

Strach z umírání je u mnoha nemocných spojen s obavami z bolesti. Tyto obavy bývají pak silnější než strach ze samotného okamžiku smrti. Při srovnávání vnímání bolesti mezi několika pacienty a jejich okolím se zjistilo, že v mnoha případech vnímá okolí nemocného jeho bolest intenzivněji než on sám. Bylo to způsobeno pocitem bezmoci a nemožností jakkoli stav nemocného ovlivnit. Díky takzvané paliativní medicíně je však možné průvodní bolesti nemoci minimalizovat, což není ve vědomí široké veřejnosti stále příliš rozšířené. Některé léky nedokáží nemoc léčit, dokáží ale alespoň trpícího zbavit bolesti a umožnit mu klidně prožít i poslední okamžiky života.

Blízkost smrti

Nejistota, strach ze smrti nebo naopak klid a smíření závisí do značné míry na postoji okolí. Kromě psychologických faktorů, které formují vztah člověka ke smrti z pozice jeho hodnot a osobních preferencí, jsou důležité i faktory, které závisejí na věku člověka, který se se smrtí bezprostředně konfrontuje. Děti do pěti let vnímají smrt většinou jako vratný proces. Podobně jako semeno, které se zaseje a vyklíčí, probudí v tomto pojetí se opět i mrtvý. V pozdním dětství je pojetí smrti spojené s trestem nebo s neopětovanou láskou. Zhruba od devíti let jsou děti schopné možnost svého umírání a své smrti reflektovat. Nemocné dítě se často uzavírá do sebe, je apatické anebo naopak nepřátelské ke svým „všemocným“ rodičům, kteří ho neochránili před nemocí a před umíráním. U některých z nich je možné pozorovat proces zrychleného zrání. Otevřeně používají pojmy týkající se smrti, kterým v některých případech samy ani plně nerozumí.

Dospívající jsou již schopni vnímat limity vlastního života, smrt je ale ještě daleko. Bývá vnímána jako hrozba, že se člověku nepodaří realizovat svůj život, na který se připravuje. Nemocní adolescenti pociťují strach z možné nekompletnosti svého života, mění se i jejich sebepojetí, kdy se konfrontují s otázkou, jak je přijmou jejich vrstevníci. Pro vyjádření těchto obav je možné podobně jako u dětí s úspěchem sáhnout k některým arteterapeutickým technikám, zejména k malování. Strach a obavy se vyjadřují lépe v symbolech než v pojmech. Člověk ve středním věku přesouvá při konfrontaci se smrtí postupně strach o sebe na strach o druhé. Největší úzkost prožívali opakovaně pacienti, kteří po sobě zanechávali nedospělé děti. Ve starším středním věku si člověk stále více připouští omezenost svého života a počítá s reálnou možností smrti. Ve stáří se potom často reálně konfrontuje s nemocí a bolestí, je si vědom blízkosti smrti a strach ze smrti má spíše podobu obav z bolesti a osamělosti. V posledních fázích života se nemocný začne odpoutávat od svého okolí. Nejeví zájem o zprávy ani o návštěvy a potřeba přímé komunikace se zmenšuje. Je často pohroužen do sebe a vede monolog, ve kterém rekapituluje svůj život, později dává přednost úplnému tichu. Potřeba přítomnosti blízké osoby je individuální, někteří umírající si raději přejí být sami. I v takové chvíli však potřebují ujištění o blízkosti a o doprovázení druhými. Jeden až dva týdny před smrtí se zvýšená spavost ještě prohloubí, u umírajícího se mohou objevit stavy zmatenosti i některé fyziologické změny. V tu dobu již často nemocný ani nemá potřebu jíst. Několik dní před smrtí se u některých umírajících může objevit náhlá euforie. Probudí se z apatie, začnou komunikovat se svým okolím a někdy se chtějí i postavit a chodit.

Jak člověk prožívá svou vlastní smrt ale není možné popsat. Díky zkušenostem pacientů se stavy blízkými smrti, jsme schopni se dostat až na její práh. Elisabeth Kübler-Rossová popisuje smrt jako přechod do nového života, podobně jako tento okamžik reflektují náboženství. Jiní odborníci se ale tomuto jednoznačnému pojetí brání. Podle nich může mít tzv. Lazarův syndrom, tedy intrapsychické jevy v blízkosti smrti, velice různé příčiny - od fyziologických, kdy začne umírající díky nedostatku kyslíku v mozku snít až po snahu upnout se všemi silami na své přání, které má pomoci umírajícímu čelit okamžiku smrti.

Zpět na články